Campamento Mapache
Semana 1 del domingo 16 de julio al sábado 22 de julio.
Semana 2 del domingo 23 de Julio a sábado 29 de julio.
Nombre completo del participante: *
Fecha de Nacimiento del participante *
Edad del participante al momento de asistir al campamento * 678910111213141516
¿Sabe nadar? * SINO
Tipo de natación que practica: * PiscinaAguas abiertas
Nivel de Natación InexpertoBásicoIntermedioAvanzado
¿Sabe andar en bicicleta? * SINO
Nivel de Manejo en Bicicleta * InexpertoPrincipianteIntermedioAvanzado
¿Requiere de renta de bicicleta para el campamento? (No está incluido en el costo del campamento, por favor llama a nuestra oficina para consultar tarifas) * SINO
Nombre del Padre o Tutor *
Teléfono del Padre o Tutor *
Correo electrónico del Padre o Tutor *
Nombre de la Madre ó Tutora *
Teléfono de la Madre o Tutora *
Correo electrónico de la Madre o Tutora *
Dirección, Calle y Número *
Colonia *
Código Postal *
Delegación o Municipio *
Estado *
Pais *
Contacto de Emergencia (No papás) *
Teléfono contacto de emergencia *
Parentesco * TíaTíoPrimaPrimoAbuelaAbueloPadrinoMadrinaAmigoVecinoOtro
Nombre del Médico y/o Pediatra de Cabecera *
Teléfono del Médico *
¿Cuenta con algún seguro médico? SINO
Nombre de la Aseguradora Sin seguroIMSSISSSTESSAAIG Seguros MéxicoAllianz MéxicoAna Compañía de SegurosAseguradora Patrimonial VidaAserta Seguros VidaAssurant Vida MéxicoAtradius Seguros de CréditoAXA SegurosBBVA Bancomer SegurosBerkley Internacional SegurosBUPA MéxicoCARDIF MéxicoCHIUBB segurosCitiBanamex SegurosCRABI SegurosDENTEGRA Seguros DentalesDER Neue Horizont ReEl Águila Compañía de SegurosFM global de MéxicoGEN REGeneral de SaludGeneral de SegurosGenworth SegurosGMX Grupo Mexicano de SegurosGNP Nacional ProvincialHannover Services MéxicoHDI Global SegurosHIR Compañía de SegurosHSBC SegurosInsignia LifeLa latinoamericana SegurosLiberty Mutual InsuranceLLOYDSMAPFRE/RE AseguradoraMediAccess SegurosMetLife MéxicoMunich RE MéxicoOdontoPrev SegurosPan-American MéxicoBanorte SegurosPlan SeguroPREVEM SegurosPr1mero SegurosPrincipal SegurosProfuturo SegurosProtección AgropecuariaPrudential Seguros MéxicoQuálitas Compañía de SegurosRGA Reinsurance CompanyReaseguradora PatriaSCOR Global Life RESeguros AfirmeSeguros ArgosSeguros AtlasSeguros AztecaSeguros BanorteSeguros BBVASeguros Centauro Salud EspecializadaSHF SegurosSeguros el PotosíSeguros InbursaSeguros Monterrey NYLSeguros Ve por másSeguros SURASIS NOVASkandia LifeSOLUNION México SegurosSOMPO Seguros MéxicoSPP SegurosSWISS RE-MéxicoTláloc SegurosTokio Marine Compañía de SegurosVirginia Surety Seguros de MéxicoZurich Compañía de SegurosZurich/Santander SegurosOtro
Número de Póliza:
Tipo Sanguíneo del participante * ABOAB
Grupo Sanguíneo del Participante * Positivo +Negativo -
¿Padece de alguna alergia? * SINO
Es alérgico a:
¿Toma algún medicamento actualmente o esta bajo prescripción médica? * SINO
¿Que medicamento está tomando? (Dosis y frecuencia)
¿Ha sufrido alguna lesión recientemente? * SINO
Que tipo de lesión:
El participante presenta algún problema de: AprendizajeLenguajeMovilidadInteracción SocialOtro
Otro, de que tipo:
Ningún tipo de problema:
¿Cuál es la comida favorita del participante?
¿Qué es lo que más le gusta hacer al participante?
¿Cuales son sus pasatiempos favoritos?
¿Como se enteraron del Campamento Mapache? * Rancho Santa ElenaAmigos/ConocidosPágina WEBOtro
Escuela ó Colegio *
Grado escolar del participante 1ro Primaria2do Primaria3ro Primaria4to Primaria5to Primaria6to Primaria1ro Secundaria2do Secundaria3ro SecundariaPreparatoriaHomeschooling
¿Ya ha participado en el campamento mapache anteriormente? * SINO
Talla de camiseta/playera del participante * 681012XS Extra chicaS ChicaM MedianaL GrandeXL Extra grande
