Formulario de Inscripción al Campamento Mapache 2024

Nombre completo del participante: *

Fecha de Nacimiento del participante *

Edad del participante al momento de asistir al campamento * 678910111213141516

¿Sabe nadar? * SINO

Tipo de natación que practica: * PiscinaAguas abiertas

Nivel de Natación InexpertoBásicoIntermedioAvanzado

¿Sabe andar en bicicleta? * SINO

Nivel de Manejo en Bicicleta * InexpertoPrincipianteIntermedioAvanzado

¿Requiere de renta de bicicleta para el campamento? (No está incluido en el costo del campamento, por favor llama a nuestra oficina para consultar tarifas) * SINO

Nombre del Padre o Tutor *

Teléfono del Padre o Tutor *

Correo electrónico del Padre o Tutor *

Nombre de la Madre ó Tutora *

Teléfono de la Madre o Tutora *

Correo electrónico de la Madre o Tutora *

Dirección, Calle y Número *

Colonia *

Código Postal *

Delegación o Municipio *

Estado *

Pais *

Contacto de Emergencia (No papás) *

Teléfono contacto de emergencia *

Parentesco * TíaTíoPrimaPrimoAbuelaAbueloPadrinoMadrinaAmigoVecinoOtro

Nombre del Médico y/o Pediatra de Cabecera *

Teléfono del Médico *

¿Cuenta con algún seguro médico? SINO

Nombre de la Aseguradora Sin seguroIMSSISSSTESSAAIG Seguros MéxicoAllianz MéxicoAna Compañía de SegurosAseguradora Patrimonial VidaAserta Seguros VidaAssurant Vida MéxicoAtradius Seguros de CréditoAXA SegurosBBVA Bancomer SegurosBerkley Internacional SegurosBUPA MéxicoCARDIF MéxicoCHIUBB segurosCitiBanamex SegurosCRABI SegurosDENTEGRA Seguros DentalesDER Neue Horizont ReEl Águila Compañía de SegurosFM global de MéxicoGEN REGeneral de SaludGeneral de SegurosGenworth SegurosGMX Grupo Mexicano de SegurosGNP Nacional ProvincialHannover Services MéxicoHDI Global SegurosHIR Compañía de SegurosHSBC SegurosInsignia LifeLa latinoamericana SegurosLiberty Mutual InsuranceLLOYDSMAPFRE/RE AseguradoraMediAccess SegurosMetLife MéxicoMunich RE MéxicoOdontoPrev SegurosPan-American MéxicoBanorte SegurosPlan SeguroPREVEM SegurosPr1mero SegurosPrincipal SegurosProfuturo SegurosProtección AgropecuariaPrudential Seguros MéxicoQuálitas Compañía de SegurosRGA Reinsurance CompanyReaseguradora PatriaSCOR Global Life RESeguros AfirmeSeguros ArgosSeguros AtlasSeguros AztecaSeguros BanorteSeguros BBVASeguros Centauro Salud EspecializadaSHF SegurosSeguros el PotosíSeguros InbursaSeguros Monterrey NYLSeguros Ve por másSeguros SURASIS NOVASkandia LifeSOLUNION México SegurosSOMPO Seguros MéxicoSPP SegurosSWISS RE-MéxicoTláloc SegurosTokio Marine Compañía de SegurosVirginia Surety Seguros de MéxicoZurich Compañía de SegurosZurich/Santander SegurosOtro

Número de Póliza:

Tipo Sanguíneo del participante * ABOAB

Grupo Sanguíneo del Participante * Positivo +Negativo -

¿Padece de alguna alergia? * SINO

Es alérgico a:

¿Toma algún medicamento actualmente o esta bajo prescripción médica? * SINO

¿Que medicamento está tomando? (Dosis y frecuencia)

¿Ha sufrido alguna lesión recientemente? * SINO

Que tipo de lesión:

El participante presenta algún problema de: AprendizajeLenguajeMovilidadInteracción SocialOtro

Otro, de que tipo:

Ningún tipo de problema:

¿Cuál es la comida favorita del participante?

¿Qué es lo que más le gusta hacer al participante?

¿Cuales son sus pasatiempos favoritos?

¿Como se enteraron del Campamento Mapache? * Rancho Santa ElenaAmigos/ConocidosPágina WEBOtro

Escuela ó Colegio *

Grado escolar del participante 1ro Primaria2do Primaria3ro Primaria4to Primaria5to Primaria6to Primaria1ro Secundaria2do Secundaria3ro SecundariaPreparatoriaHomeschooling

¿Ya ha participado en el campamento mapache anteriormente? * SINO

Talla de camiseta/playera del participante * 681012XS Extra chicaS ChicaM MedianaL GrandeXL Extra grande