Fecha del 4 de agosto al 10 de agosto

Nombre del niño/a *

Fecha de nacimiento del niño/a *

Edad del niño/a al asistir al Mapache * 67891011121314151617181920212223242526272829303132334335363738394041424344454647484950

¿Sabe nadar? * SiNo

Nombre padre o tutor *

E-Mail del padre *

Teléfono móvil del padre (código de área+número) *

Teléfono fijo del padre (código de área+número) *

Teléfono del trabajo del padre (código de área+número) *

Nombre de la madre o tutor *

E-Mail de la madre *

Teléfono móvil de la madre (código de área+número) *

Teléfono fijo de la madre (código de área+número) *

Teléfono del trabajo de la madre (código de área+número) *

Calle y número *

Colonia *

Estado * AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCiudad de MéxicoCoahuila de ZaragozaColimaDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacán de OcampoMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruz de Ignacio de la LlaveYucatánZacatecas

C.P. *

Nombre del pediatra o médico de confianza *

Teléfono móvil del médico (código de área+número) *

Teléfono fijo del médico (código de área+número) *

Grupo sanguíneo * O negativoO positivoA negativoA positivoB negativoB positivoAB negativoAB positivo

¿Tiene alguna alergia? *

¿Está tomando medicamentos? *

¿Qué es lo que más le gusta hacer?

¿Qué es lo que más le gusta comer?

¿Cómo se enteró del Campamento Mapache? En Rancho Santa ElenaGoogleFacebookInstagramInternetRecomendación de otrosTVRadioRevista

Si fue por recomendación de otro por favor indique quien.

¿Ya ha participado en el Campamento Mapache? SiNo

Escuela

Año en curso o concluído

Talla de camiseta

¿Requiere rentar bici? * SiNo

¿Cuenta con seguro médico? * SiNo

Vigencia del seguro

Aseguradora

Número de póliza

5 + 1 = ? Para mayor seguridad, responde la siguiente pregunta *