Campamento Mapache
Fecha del 4 de agosto al 10 de agosto
Nombre del niño/a *
Fecha de nacimiento del niño/a *
Edad del niño/a al asistir al Mapache * 67891011121314151617181920212223242526272829303132334335363738394041424344454647484950
¿Sabe nadar? * SiNo
Nombre padre o tutor *
E-Mail del padre *
Teléfono móvil del padre (código de área+número) *
Teléfono fijo del padre (código de área+número) *
Teléfono del trabajo del padre (código de área+número) *
Nombre de la madre o tutor *
E-Mail de la madre *
Teléfono móvil de la madre (código de área+número) *
Teléfono fijo de la madre (código de área+número) *
Teléfono del trabajo de la madre (código de área+número) *
Calle y número *
Colonia *
Estado * AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCiudad de MéxicoCoahuila de ZaragozaColimaDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacán de OcampoMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruz de Ignacio de la LlaveYucatánZacatecas
C.P. *
Nombre del pediatra o médico de confianza *
Teléfono móvil del médico (código de área+número) *
Teléfono fijo del médico (código de área+número) *
Grupo sanguíneo * O negativoO positivoA negativoA positivoB negativoB positivoAB negativoAB positivo
¿Tiene alguna alergia? *
¿Está tomando medicamentos? *
¿Qué es lo que más le gusta hacer?
¿Qué es lo que más le gusta comer?
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Si fue por recomendación de otro por favor indique quien.
¿Ya ha participado en el Campamento Mapache? SiNo
Escuela
Año en curso o concluído
Talla de camiseta
¿Requiere rentar bici? * SiNo
¿Cuenta con seguro médico? * SiNo
Vigencia del seguro
Aseguradora
Número de póliza
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